Во-первых, важно понимать защиты, используемые психотическими личностями. Люди, находящиеся на психотическом уровне организации личности используют следующие защиты: уход в фантазии, отрицание, тотальный контроль, примитивная идеализация и обесценивание, примитивные формы проекции и интроекции, расщепление и диссоциация. Эти защиты довербальны и дорациональны, они защищают психотическую личность от архаического страха, настолько всепоглащающего, что даже пугающие искажения, созданные самими защитами, кажутся меньшим злом. [3]

Следующая важная для дифференциальной диагностики черта психотической личности – серьезная трудность с идентификацией. Создается ощущение, что они не полностью уверены в собственном существовании, эти пациенты обычно решают такие базовые вопросы самоопределения, как концепция тела, возраста, пола и сексуальной ориентации. Когда их просят описать себя, их описания обычно бывают невразумительными, поверхностными, конкретными или очевидно искажающими. Большинство таких пациентов имеют остатки магического мышления и далеки от общепринятых представлений о реальности или совершенно запутаны в ней. [3]

У всех психотически организованных людей нарушена способность к тестированию реальности. В типичном случае психоза нарушение тестирования реальности проявляется у пациента уже при ответе на первоначальные вопросы терапевта, кроме того, неспособность дать понятные ответы заставляет терапевта начать исследование на предмет наличия разного рода функциональных психозов и острого или хронического синдрома органического поражения головного мозга. [2]

При исследовании пациента на нарушения тестирования реальности, нужно обращать внимание на странности поведения, мышления и эмоций. При обнаружении патологических мыслей, эмоций или форм поведения терапевту нужно тактично поделиться своими наблюдениями с пациентом и досконально исследовать, в какой степени пациент может чувствовать эмпатию по отношению к реакции терапевта на все странное или необычное, исходящее от пациента.

В ситуации, когда уже есть свидетельства недостаточного тестирования реальности, стоит подумать о наличии у пациента функционального психоза, и тогда терапевту следует временно отложить конфронтацию и погрузиться в исследование субъективных переживаний пациента, пытаясь выяснить вместе с клиентом их субъективный смысл.

Исследование субъективных переживаний пациента может привести к пониманию связей между его эмоциями, мышлением и поведением, и это открывает дорогу для дифференциальной диагностики. В случае дезорганизации этих связей мы имеем дело с шизофренией, в случае, когда внутренняя организация связывает неадекватные эмоции, поведение и мышление так, что между этими функциями устанавливается гармония в контексте серьезно нарушенной патологической организации, можно говорить об аффективных расстройствах. Исследование галлюцинаций может подтвердить предположение о нарушении тестирования реальности, также, если мы находим признаки бреда, это тоже подтверждает нарушения тестирования реальности и обычно помогает лучше понять природу психоза. [2]

Иногда пациенты с психозами при первом контакте разговаривают достаточно адекватно и свободно, но в дальнейшем терапевт обнаруживает признаки отсутствия тестирования реальности. Некоторые пациенты с бредом и галлюцинациями, в начале, подают свои бредовые идеи и галлюцинации как сверхценные идеи или иллюзии. В таких случаях, важно исследовать в какой степени пациент пытается изобразить себя нормальным и боится показаться сумасшедшим. При таких попытках нужно в оценку тестирования реальности включить конфронтацию, направленную не только на внешнюю реальность, но и на психотическую реальность. [2]

Если исследование неадекватных форм поведения, эмоций или мышления не помогает оценить способность к тестированию реальности, и когда нет четких признаков галлюцинаций или бреда, можно применить интерпретацию действия примитивных защитных механизмов здесь-и-теперь. Интерпретация действия примитивных защитных механизмов здесь-и-теперь усиливает способность к тестированию реальности у пациентов с пограничной организацией личности, и уменьшает у пациентов с психозом. [2]

Природа основного конфликта склонных к психозам людей в буквальном смысле экзистенциальная. Это дилеммы: жизнь или смерть, существование или уничтожение, безопасность или страх. Противоречивость является центральным направлением развития психоза. Они тратят чересчур много энергии на борьбу с экзистенциальным ужасом, и для оценки реальности у них не остается сил. Их сны полны холодящих душу образов смерти и разрушения. [3;5]

Давно признается, что долговременные характеристики бредового психоза имеют восстановительный характер и появляются вслед за внутренней катастрофой. Многие симптомы психоза обусловлены попытками пациента восстановить свое поврежденное Эго и восстановить разрушенный мир.

Психотическая организация защищает пациента от страхов психотической фрагментации и на некоторое время может приводить к равновесию, в котором пациент способен удержаться, хотя и ценой тяжелой нетрудоспособности. Однако такое равновесие почти никогда не бывает устойчивым, и пациенту всегда угрожает распад психотической организации и возвращение невыносимой тревоги. [7]

Считается, что у психотически организованных личностей нет внутреннего различия между Ид, Эго и Супер-Эго, а также различия между наблюдающими и переживающими аспектами Эго. [3]

В генетической эволюции индивида психоз характеризуется преимущественно фиксацией и непрохождением предобъектного регистра. Предполагается, что первоначально кормление участвует в способе слияния и идентификации с диффузной общностью, где пока не существует разделения между субъектом и его окружением и где обмены воспринимаются не как приобретения, а как простое расширение бытия ребенка. Этот «диализ» механизмов поглощения и слияния, свойственных этому периоду является причиной его определения как принадлежащего к оральной фазе развития. Эти механизмы и уровень структурирования генетически предшествуют возможности различения внутреннего и внешнего (вместе с содержащимися в них границами и, естественно, пространством, которое они очерчивают, - основой будущего Я.) [1; 4]

У здоровых людей переход от диффузной ситуации к постепенному освоению биполярного субъект-объектного дистанцирования дает начало первым проявлениям автономии Я, постепенно отделяющегося от окружающей среды. В плане психического функционирования формирование Я, отделенного от не-Я, с одной стороны, делает возможной дифференциацию между внешней и внутренней (или фантазматической) реальностью, а с другой – оказывается современником способа бытия поведенческого, и в особенности психического, фундаментальным образом артикулированным на имплицитном признании субъекта, отделенного от объектов, на сепарации, способной быть выраженной в своем психическом содержании через репрезентации (отличающиеся от восприятия внешней реальности) и вербально передаваемой. Именно это приобретение отделенного существования Я-личности оказывается несостоятельным у психотического пациента. [1]

Психотические пациенты общаются с аналитиком очень примитивным образом, используя не только вербальные, но также и невербальные средства. Невербальная коммуникация происходит самыми разными способами, например, посредством простого поведения, позы, телодвижений и различных выражений лица, интонаций голоса. К невербальной форме сообщения можно отнести и проекцию пациентом собственных чувств на аналитика или аналитический сеттинг. Получая эти невербальные сообщения, терапевту нужно отличать собственные чувства от чувств пациента.

Учитывая характер психотических тревог, связанных с распадом на части, в терапии психотических пациентов отношение и эмпатия терапевта к своему пациенту должны играть особенно важную роль. Потребности психотических пациентов часто должны находить удовлетворение в поведении терапевта, а не в словесной интерпретации, которая в действительности может быть даже вредна. Важность осознания симбиотических потребностей младенца путем создания продолжительного симбиотического единства с пациентом, в котором наиболее важное значение имеет способность терапевта молчать и быть рядом с пациентом. Молчание терапевта необходимо для того чтобы воссоздать для пациента идеальный метеринско-младенческий опыт. [6]

С пациентами, чья структура принадлежит психотическому уровню, контрперенос терапевта зачастую вполне положителен. Обычно по отношению к психотикам субъективно ощущается большее могущество, родительский протекционизм и глубокая душевная эмпатия, чем к невротикам. Психотические пациенты настолько отчаянно нуждаются в основных человеческих отношениях и в получении надежды, в том, что кто-либо сможет облегчить их несчастье, что обычно трогательно благодарны и отзывчивы к терапевту. [3]

Литература

От соматических расстройств организм защищают психические процессы, которые в символической форме перерабатывают переживания событий, случившихся с человеком за день. Это такие психические процессы, как

 сновидения и бессознательные фантазии («грёзы»). Эти процессы помогают переработать переживания и уменьшают риск возникновения болезней. Психосоматические заболевания возникают у тех людей, которые не способны к отвлеченным фантазийным переживаниям в достаточной степени.

Мышление, которое характеризуется дефицитом «грёз», называется оператуарным или механистическим. Такое мышление лишено символизма или метафористичности. Сознательная мысль у людей с оператуарным мышлением лишь дублирует действие, мысли не выходят за рамки материальных фактов, нет символизации.

 

В терапии признаками опрератуарного мышления у клиента могут быть: перечисление фактов, регистрация мыслей без осмысления их эмоциональной значимости. Во время приема клиент свои проблемы не столько описывает, сколько перечисляет, приземленным, бытовым языком, без осмысления и фантазии.

Отталкиваясь от концепции оператуарного мышления, исследователи (П. Сифнеос, Д. Нимэй) обнаружили, что некоторые люди не имеют слов, чтобы описать свои эмоциональные состояния, так как они или не осознают свои эмоции, или же не способны дифференцировать одно эмоциональное состояние от другого. Такие люди не могут отличить тревогу от депрессии, возбуждение от усталости, злость от голода и т.д.

Алекситимия рассматривается в качестве важнейшей характеристики психосоматической личностной структуры.

Типичные признаки алекситимии:

Причины алекситимии связаны с трудностями в развитии эмоциональной сферы. В качестве основного источника алекситимического стиля мышления исследователи видят неспособность к переводу эмоциональных сигналов в символы для использования в отношениях с другими людьми (нарушение функции первичной символизации).

 

Литература:

Однако связь алекситимии с психосоматозами оказалась не так однозначна. Дальнейшие исследования показали, что далеко не все психосоматические пациенты отличаются алекситимическими особенностями. Выяснилось, что многие психосоматические больные достаточно легко выражают свои чувства (G.Engel,1972) Только 25% психосоматиков алекситимичны. (G.Smith, 1983)

Алекситимические характеристики также были выявлены у здоровых испытуемых, у лиц имеющих болезни не относящиеся к психосоматическим: рак, почечная недостаточность, алкоголизм, наркомания, маскированная депрессия, у психиатрических больных, лиц страдающих ожирением, у зараженных СПИДом и т.д. (Clerici,Fernandez,Fukunishi,Poulsen,Thome,Wise)

Очевиден вывод, что нет оснований ставить знак равенства между наличием психосоматического заболевания и алекситимией или признавать причинно-следственные связи между ними. Результаты исследований в целом свидетельствуют только о частой встречаемости алекситимии у лиц, страдающих психосоматозами.

Литература:

Былкина (Михеева) Н.Д. Алекситимия (аналитический обзор зарубежных исследований). Вестник МГУ, серия Психология, №1, 1995 г.